T.C.

MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI

 GEÇMİŞ HİZMETLERİ BELGELENDİRME FORMU

(3308 Sayılı Kanunun geçici 1. maddesine göre sınavla kalfalık belgesi aldıktan sonra ustalık sınavına girmek isteyen adaylarca doldurulacak)

EK-III

Fotoğraf

İlgili tarafından

doldurulacak

MERAM  Mesleki Eğitim Merkezi Müdürlüğüne

        Mesleğimde ...... yıl ...... ay hizmetim mevcut olup, 3308 Sayılı Mesleki Eğitim Kanunu’nun Geçici 1. ve 2. Maddelerine göre girdiğim kalfalık sınavını başararak kalfalık belgesi almaya hak kazandım. Ustalık sınavlarına girmek istiyorum.

        Gereğini arz ederim.

      Adı Soyadı             : ..............................................                                                       .... / ... / 2......

      Baba adı                 : ..............................................                                                              İmza

      Doğum yeri ve yılı : ..............................................

      Adresi                    : ...................................................................                                              

                                       ...................................................................      

      Telefon No            : ...............................................

İşveren tarafından doldurulacak

İşyerinin ünvanı ve adresi

İşveren vergi kayıt no

İşyerinde yapılan iş veya hizmet çeşidi

       .......................... Oğlu / Kızı ................................................................... İşyerimizde / Kurumumuzda

............................................... meslek dalında .... / ... / 2..... tarihinden .... /... / 2..... tarihine kadar toplam

...... yıl ..... ay süreyle çalıştığını beyan ederim.                                                                                               

      İşyeri Sahibinin (Kurum yetkilisi)                                                                        .... / ... / 2.......      

      Adı Soyadı: ........................................                                                                

      Ünvanı      : ........................................                                                                          İmza 

      Telefon No: ........................................                                                                 Kaşe veya Mühür

İşverenin kayıtlı olduğu mesleki teşekkülce doldurulacak

     Yukarıda adresi ve ünvanı belirtilen işyeri Derneğimizin / Odamızın .................. sicil nolu kayıtlı üyesi olup ..................................................... iş / hizmet ile iştigal etmektedir.

      Yönetim Kurulu adına onaylayan                                                                               .... / .... / 2......

      Oda veya Dernek temsilcisinin:                                                                                

      Adı Soyadı: ........................................                                                                        İmza - Mühür

      Ünvanı      : ........................................

 Not: Belge kamu kurumunca veriliyorsa bu kısım doldurulmaz.

USTALIK SINAVINA GİREBİLİR

MERAM  Mesleki Eğitim Merkezi

                   Müdür Yardımcısı                                                       Merkez Müdürü

                   Adı Soyadı:                                                                 Adı Soyadı     : 

                   İmza          : ........................                                         İmza – Mühür: .........................